FORMULIR PENDAFTARAN KEGIATAN
MERDEKA BELAJAR-KAMPUS MERDEKA
IDENTITAS DIRI
Nama : __________________________________________________
NIM : __________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : __________________________________________________
No. Telepon/HP : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
Alamat E-mail : __________________________________________________
INFORMASI PENDAFTARAN MBKM
| Periode Studi | : | Sem. Gasal / Sem. Ganjil* | |
| Bentuk MBKM | : | □ | Kegiatan proyek independen |
| □ | Penulisan buku sesuai bidang ilmu dan kompetensi analisis kimia | ||
| □ | Lomba penulisan esai sesuai bidang ilmu dan kompetensi analisis kimia | ||
| □ | Lomba karya tulis ilmiah sesuai bidang ilmu kompetensi analisis kimia | ||
| □ | Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) | ||
| □ | Olimpiade Nasional Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam- Perguruan Tinggi (ON MIPA-PT | ||
| □ | Olimpiade Vokasi Indonesia (OLIVIA) | ||
| □ | Pemilihan Mahasiswa Berprestasi (Mawapres) | ||
| □ | Kompetisi ilmiah lainnya | ||
| Nama Kegiatan | : | ||
| Waktu pelaksanaan | : | (bulan, tahun – bulan, tahun) | |
| Dosen Pembimbing | : | ||
| Kontribusi* | : | Ketua / Anggota | |
| Hasil* | : | □ | Juara 1/Juara 2/Juara 3 |
| □ | Tidak Juara, keterangan : _______________________________ | ||
*coret yang tidak perlu
CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN
| No | Bukti Dokumen | Ada* | Tidak Ada* | |
| Memenuhi | Tidak memenuhi | |||
*diisi oleh prodi
MATAKULIAH PILIHAN YANG SUDAH DIAMBIL
Dosen Pembimbing Akademik : ____________________________________________
| No | Nama Matakuliah | Semester | Nilai |
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya isi dalam formulir kegiatan MBKM ini adalah data yang benar. Saya akan menerima segala konsekuensi atas ketidakbenaran data yang terlampir.
| Pengusul | ||
| Nama | : | |
| TTD (materai) | :
|
|
| Tanggal | : | |
